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大连市医疗保险异地急诊急救住院须知
2016-07-11 09:20 姜立君  审核人:

1、申报程序

大连市参保人员因出差、探亲等原因在异地急性发病急救住院时(或大学生寒暑假及休学期间返回原户籍地住院的),应选择当地具备住院资质的医疗保险定点医院住院治疗,采用实名制,将本人身份证信息在异地医院住院处备案,在住院后5个工作日内登陆大连市人力资源和社会保障局官方网站(//www.dl12333.gov.cn)或拨打大连市医疗保险24小时服务热线88857000—4—1键(外地拨打加拨区号0411)办理申报,申报内容按提示要求办理,超时申报视为无效。申报后2个工作日可再次登陆网站或拨打申报电话(按原申报途径)查询申报结果。如需咨询异地就医事宜,可拨打各区、(市)、县参保地医保中心审核部(科)电话:市中心83709182、金州新区87645691、保税区87312212、旅顺62682282、普兰店83168696、瓦房店85687169、庄河89725672、长海89886065、长兴岛85243021、花园口89128620

2、异地急诊急救住院规定

(1)大连市参保人员异地急诊急救住院治疗的,应符合辽劳社发[2002]86号文件规定的急诊急救病种范围:急性脑血管疾病;各种原因导致严重呼吸困难(急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物阻塞、气胸、血气胸、肺栓塞等);急性失血性疾病(大咳血、消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织器官大出血、外伤性大出血等);急性心血管疾病(急性心衰、严重心律失常、高血压危象、急性心梗等);急腹症手术、各种原因导致急性休克(昏迷)、急性中毒、中度以上烧伤、其他(经专家认定属于急诊急救范围的病情)。  

以上急诊急救范围不包括基本医疗保险不予支付的情形。

(2)参保人异地就医应采用实名制并如实申报异地急诊抢救病情,将身份证信息在医院住院处备案。

(3)出入院标准参照《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》,住院治疗遵循合理原则(合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费)。

(4)异地住院时间不应超过30天,急救住院应于病情稳定后转入大连市医疗保险定点医院做后续治疗。如属危重抢救重患不能出院或需要就近转院治疗的,应及时办理二次申报,申报时另需提供医院阶段治疗小结和医嘱(传真电话0411-83709198转审核部)。出院后审核就医材料并结合稽查情况,凡病历记录和医嘱与申报情况不符、夸大或虚报急诊抢救病情、隐瞒既往病史和大连市内定点机构就医病史的,均视为申报不实,医疗保险不予支付。

(5)符合出院标准应及时办理出院,对违反临床路径合理原则、长期挂床住院和过度医疗需求等医疗费用不予支付。

(6)出院带药:符合急诊急救病种住院治疗的口服药物(片剂、颗粒和胶囊)按出院医嘱规定剂量报销15天量,中草药、外用药、注射液、针剂和出院后进行的治疗项目均不予报销。已享受大连市基本医疗保险门诊规定病种待遇的人员不予报销出院带药。

3不予受理急诊申报的情况

(1)肿瘤手术或放化疗;

(2)既往病史或慢性疾病无异地急性发作抢救的病情;

(3)因同种疾病在大连市医疗机构就医或住院;

(4)住社区卫生服务中心或非当地医疗保险住院定点医院;

(5)医保卡因欠费、待遇审核期、学生毕业等原因封锁或注销(因单位或系统原因缴费延迟的除外);

(6)基本医疗保险规定不予支付的情形,如交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的及其相应并发症、后遗症和不孕不育、美容矫形、自杀自残、酗酒斗殴吸毒、血液病以外病种干细胞移植等

4、不予报销医疗费用的情况

(1)门、急诊发生的医疗费用(抢救连续住院的除外);

(2)院前抢救和120急救的各项费用;

(3)未按规定申报、不符合急诊急救或夸大、虚报急诊急救病情等申报不实的情况;

 E x; text-indent: 39px;">(4)社区卫生服务中心或非当地医疗保险住院定点医院的医疗费用;

(5)两地重复参加医疗保险或新型农村合作医疗的,不得重复享受两地待遇。

(6)病志材料不全、未加盖有效印章、与申报情况不符或与参保人信息不符;

(7)收据无财政票据监制章或未盖医院现金收讫专用章;

(8)费用明细未加盖医院医保审核专用章;

(9)违反出入院标准和合理原则、与病案记录和医嘱不符或与申报病情治疗无关的收费项目

(10)医保卡因各种原因封锁、参保缴费前、新生儿死亡后参保、居民欠费补缴待遇审核期及灵活就业人员欠费期间;

(11)基本医疗保险不予支付的情形和项目。

5、办理报销需提交的材料

(1)急诊急救病志(大学生假期户籍地住院的除外);

(2)住院病志(包括住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、高值耗材条形码粘贴单、体内植入一次性产品型号规格及生产厂家、检查单、医嘱单),加盖病案专用章;

(3)未支付其他社会保险统筹支付待遇的原始住院收据(含财政票据监制章),加盖医院现金收讫专用章;

(4)费用明细(含具体项目、单价、数量和费用),加盖医院医保审核专用章;

(5)医保证、医保卡(或社会保障卡);

(6)单位、学校或街道专管员持《辽宁省社会保险费专用收据》(第二联盖财务专用章);

(7)个体人员持身份证原件和复印件,代办人持本人和代办人身份证原件和复印件;

(8)职工长期异地工作和居住的,由单位出具驻外工作证明(指具备法律效力的劳动合同或派遣合同)并加盖公章;

(9)未成年居民另需提供户口簿原件和复印件,死亡人员另需提供死亡证明复印件。

(10)大学生另需提供身份证原件和复印件,休学或实习期间需由学校和实习单位出具证明并加盖印章,户口迁入大连的另需提供户口迁移证明或原户籍地户口簿复印件。

上述材料提交后由医疗保险管理中心留存并进行异地稽查,如参保人需复印留存,请在业务办理前自行复印。

6、办理审核报销的流程

(1)办理时间

每个月1-20号工作日办理留存材料,当年费用当年报销;当年12月份出院的应在次年1月份1-20号工作日提交就医材料。

(2)办理地点

市内参保单位和参保人到大连市医疗保险管理中心异地就医窗口办理。地点:大连市西岗区高尔基路18号

各县市区参保单位和参保人到参保地医保中心异地就医审核窗口办理。

大学生假期住院的,可由学校统一到市医保中心、高新园区医保中心或金州新区医保中心办理。

(3)如何在参保地医保中心财务窗口领取支票

单位、学校或街道专管人员持《辽宁省社会保险费专用收据》(第二联加盖财务专用章)、办理报销时提交的有效材料(原始凭证)、现金报销清单及付款通知单;

个体人员和城镇居民持办理报销时提交的有效材料(原始凭证)、现金报销清单及付款通知单、身份证原件和复印件,代办人持本人和代办人身份证原件和复印件;未成年人另需提供户口簿原件和复印件,死亡人员另需提供死亡证明复印件。

7、报销标准

起付标准:1500元(农民工800元、大学生假期在原户籍地三级医院300元)

起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下(除外乙类项目先行自付部分),符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的,统筹基金支付比例如下:老年居民50%;未成年居民、大学生、低保人员、在职职工、农民工和灵活就业人员70%;退休职工85%。其中,职工和灵活就业人员超出基本医疗保险最高支付限额,且符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的,由大额补充医疗保险支付80%。

    温馨贴士:提醒广大参保人员自觉遵守医疗保险相关法律法规,对异地稽查系统中查实的伪造收据或篡改病志明细等欺诈行为,将按照《社会保险法》相关规定依法处理,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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